都心型オープンイノベーション拠点「Xport」
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会社・団体名（漢字）
(例)株式会社Ｘｐｏｒｔ
◎学生等はご記入いただかなくて結構です。
会社・団体名（フリガナ）
(例)カブシキガイシャ　クロスポート
◎学生等はご記入いただかなくて結構です。
氏名（漢字） [必須]
(例)拠点　太郎
氏名（フリガナ） [必須]
(例)キョテン　タロウ
ご所属・役職[必須]
(例)新事業開発部　部長
郵便番号 [必須] -
(例)530-0013
都道府県 [必須]
(例)大阪府
市区郡 [必須]
(例)大阪市北区
町名・番地 [必須]
(例) 茶屋町１−４５
建物名
(例)OIT梅田タワー
メールアドレス [必須]
（確認用）
電話番号 [必須] - -
資本金 万円
(例)1,000万円
従業員数 人
(例)100人
業種
(例)サービス業
創業（西暦） 年
(例)2000
入会をご検討
いただいたきっかけ
[必須]

(例)セミナー・シンポジウム等に参加して、株式会社○○・○○氏からの紹介 等
※ご記入頂いた情報は、「Xport」の運営団体である大阪商工会議所（大商）、大阪工業大学で共有し、各団体からの各種連絡・情報提供のために利用いたします。
また、大商が産学官技術相談窓口で連携する大学や公設試験研究機関、行政機関の各種情報（大商後援事業含む）について、大商からご案内（Eメールによる案内を含む）する場合にも利用させていただきます。

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