2月10日〜3月8日【オンデマンド配信】
メンタルヘルス・マネジメント検定　受験対策WEB講座
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氏名（漢字） 必須

氏名（フリガナ） 必須

年齢

• 19歳以下
• 20歳〜
• 30歳〜
• 40歳〜
• 50歳〜
• 60歳以上

性別

• 男性
• 女性

電話番号（日中連絡先） 必須

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メールアドレス 必須

【注意事項】※必ずご確認ください
*キャリアメール（携帯メール）をご使用の場合、端末の設定によりメールが届かないことがございますので、ＰＣメールをご利用ください。

*WEB講座をご視聴いただくためのご連絡をEメールでお送りします。弊所からのEメール（mental@osaka.cci.or.jp）を受信できるよう設定してください。

会社・団体・学校名
※会員企業料金で受講される場合は、必ずご入力ください。

受講料（税込） 必須

• 13,000円（一般の方）
• 9,900円（商工会議所の会員企業にお勤めの方・学生）

【9,900円を選択される場合のご注意】
※商工会議所の会員企業にお勤めの場合は、
必ず次の「商工会議所・会員番号」欄に、勤務先企業が所属する商工会議所名と会員番号を入力してください。

※学生の場合は、
本フォーム入力後に届く確認メールへの返信にて、学生証の写真データを、原則として申込みの当日中にお送りください（メールでの送信ができない場合はご相談ください）。

※これらが確認できない場合は申込受付が完了できません。

属性 必須

• 学生
• 社会人（学生以外）

※学生の場合は、学生証の写真データの提出より、受講料は上記の割引料金が適用されます。

商工会議所・会員番号

勤務先企業が所属する商工会議所名と会員番号を入力してください。
※会員企業料金の適用に必要です。
※「商工会」は適用対象外です。

受講料振込金融機関 必須

※受講料をどの金融機関から振り込むかを入力してください。

振込人名義（カナ） 必須

振込予定日

• 年
• 月
• 日

※受講料の入金をもって受講完了となります。お早めにお振込みください。
【最終振込期限】２月１日（月）