-大阪商工会議所-
健康管理サービス 利用申込フォーム
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会員
一般・特定商工業者
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例)K-01-11111111→11111111
会社・団体名
任意
郵便番号
必須
-
所在地
必須
協会けんぽコースについて
▼協会けんぽ補助コースの方は必須、テキスト数字8桁でご入力ください。
健康保険証情報の記載方法はこちら
全国健康保険協会 保険者番号
健康保険被保険者証の記号
担当者/連絡先情報
担当者氏名
必須
電話番号
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-
-
メールアドレス
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(連絡事項などがございましたらご入力ください)
健診機関について
受診される健診機関をお選びください。同時に2カ所以上の場合は、再度ご入力をお願いします。
【要予約】の記載がある健診機関で受診される場合は、電話で予約手続きの上、本フォームのご入力をお願いいたします。
健診機関
必須
----- 選択してください -----
一般財団法人日本健康増進財団 大阪健診センター
一般財団法人日本健康増進財団 恵比寿健診センター
医療法人崇孝会 長堀分院
船員保険 大阪健康管理センター
医療法人恵生会 恵生会アプローズタワークリニック
医療法人福慈会 福慈クリニック
医療法人医誠会 医誠会国際総合病院 人間ドックSOPHIA
一般財団法人日本予防医学協会 附属診療所 ウェルビーイング南森町
一般社団法人オリエンタル労働衛生協会 オリエンタル大阪健診センター
医療法人一翠会 一翠会千里中央健診センター
医療法人メディフロント ミズノクリニック
社会福祉法人恩賜財団済生会支部 大阪府済生会 中津病院 総合健診センター
医療団体杏澪会 大谷クリニック
大阪警察病院付属 人間ドッククリニック
医療法人聖授会 OCAT予防医療センター
一般財団法人みどり健康管理センター
公益財団法人日本生命済生会 日本生命病院ニッセイ予防医学センター
医療法人城見会 アムスニューオータニクリニック
健診予約の有無
必須
予約済み
予約していない
受診料の支払い方法
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当日支払
振込(振込手数料受診者負担)
大商クーポン・共済割引券利用
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※大商クーポンの詳細は
こちら
利用しない
利用する
※ご利用の場合は金額をご入力ください(千円単位)
千円
※当日ご持参下さい
受診者人数
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----- 選択してください -----
1名
2名
3名
4名
5名
受診者情報01
氏名(漢字)
必須
氏名(フリガナ)
必須
性別
必須
男
女
生年月日
必須
年
月
日
健康保険被保険者証の番号
※協会けんぽ補助コースは必須
受診コース
必須
受診コースが不明の場合はこちら(PDF)よりご確認いただけます。
A
A−1
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B
B−1
B−2
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C
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D−1
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E
E−1
E−2
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F
F−1
F−2
G
H
I
オプション
※オプションが必要な場合はご記入ください
※事前予約制の健診機関には必ず受診コースとあわせてオプションも電話予約してください。
予約日(希望日)
必須
第1:
月
日
第2:
月
日
受診者情報02
氏名(漢字)
必須
氏名(フリガナ)
必須
性別
必須
男
女
生年月日
必須
年
月
日
健康保険被保険者証の番号
※協会けんぽ補助コースは必須
受診コース
必須
A
A−1
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B−1
B−2
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C
C−1
C−2
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D−1
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D−4
E
E−1
E−2
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F
F−1
F−2
G
H
I
オプション
※オプションが必要な場合はご記入ください
※事前予約制の健診機関には必ず受診コースとあわせてオプションも電話予約してください。
予約日(希望日)
必須
第1:
月
日
第2:
月
日
受診者情報03
氏名(漢字)
必須
氏名(フリガナ)
必須
性別
必須
男
女
生年月日
必須
年
月
日
健康保険被保険者証の番号
※協会けんぽ補助コースは必須
受診コース
必須
A
A−1
A−2
B
B−1
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C
C−1
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D−1
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D−4
E
E−1
E−2
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F
F−1
F−2
G
H
I
オプション
※オプションが必要な場合はご記入ください
※事前予約制の健診機関には必ず受診コースとあわせてオプションも電話予約してください。
予約日(希望日)
必須
第1:
月
日
第2:
月
日
受診者情報04
氏名(漢字)
必須
氏名(フリガナ)
必須
性別
必須
男
女
生年月日
必須
年
月
日
健康保険被保険者証の番号
※協会けんぽ補助コースは必須
受診コース
必須
A
A−1
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B−1
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I
オプション
※オプションが必要な場合はご記入ください
※事前予約制の健診機関には必ず受診コースとあわせてオプションも電話予約してください。
予約日(希望日)
必須
第1:
月
日
第2:
月
日
受診者情報05
氏名(漢字)
必須
氏名(フリガナ)
必須
性別
必須
男
女
生年月日
必須
年
月
日
健康保険被保険者証の番号
※協会けんぽ補助コースは必須
受診コース
必須
A
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I
オプション
※オプションが必要な場合はご記入ください
※事前予約制の健診機関には必ず受診コースとあわせてオプションも電話予約してください。
予約日(希望日)
必須
第1:
月
日
第2:
月
日
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