-大阪商工会議所-

健康管理サービス
【申込内容変更・キャンセル】

必要事項をご入力の上、内容確認を押してください。

申込情報
健診機関 必須

企業・担当者情報
受付 必須
※申込番号の内容を全て取り消したい場合は、全キャンセルをご選択ください。
会員番号
※会員の場合は必須

※数字最大８ケタのみご入力ください

例１）K-01-33333333→33333333
例２）KT-03-00056789→56789
会社・団体名

担当者氏名 必須

メールアドレス 必須


電話番号 必須
  • -
  • -
備考欄
（連絡事項などがございましたらご入力ください）

以下より受診者情報の「内容変更」「キャンセル」をご入力ください。
氏名、生年月日をご入力の上、希望する内容をご入力ください。
受診者情報０１
氏名（漢字）

※全角文字でご入力ください。
※姓と名の間は、全角1文字分のスペース（空白）を入れてください。
生年月日 任意
  • 年
  • 月
  • 日
内容
（記入例）
キャンセル、
受診日の変更7月１５日→８月１日、
健診コースの変更A→B

受診者情報０２
氏名（漢字）

※全角文字でご入力ください。
※姓と名の間は、全角1文字分のスペース（空白）を入れてください。
生年月日 任意
  • 年
  • 月
  • 日
内容
（記入例）
キャンセル、
受診日の変更7月１５日→８月１日、
健診コースの変更A→B

受診者情報０３
氏名（漢字）

※全角文字でご入力ください。
※姓と名の間は、全角1文字分のスペース（空白）を入れてください。
生年月日 任意
  • 年
  • 月
  • 日
内容
（記入例）
キャンセル、
受診日の変更7月１５日→８月１日、
健診コースの変更A→B

受診者情報０４
氏名（漢字）

※全角文字でご入力ください。
※姓と名の間は、全角1文字分のスペース（空白）を入れてください。
生年月日 任意
  • 年
  • 月
  • 日
内容
（記入例）
キャンセル、
受診日の変更7月１５日→８月１日、
健診コースの変更A→B

受診者情報０５
氏名（漢字）

※全角文字でご入力ください。
※姓と名の間は、全角1文字分のスペース（空白）を入れてください。
生年月日 任意
  • 年
  • 月
  • 日
内容
（記入例）
キャンセル、
受診日の変更7月１５日→８月１日、
健診コースの変更A→B

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