【実証事業推進チーム大阪】
実証実験エントリーフォーム

会社・団体名 必須

会社・団体名（ふりがな） 必須

代表者氏名 必須

郵便番号 必須

• -

都道府県 必須

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

市区郡 必須

町名・番地 必須

建物名

設立年

年

資本金（万円）

• 万円

従業員数

人

ＵＲＬ 必須

事業概要（400文字以内） 必須

担当者氏名 必須

担当者氏名（ふりがな） 必須

所属・役職 必須

電話番号 必須

• -
• -

メールアドレス 必須

共同参画者
※複数の法人等が連携して実施する場合は、参画するすべての法人・団体等の名称をご記入ください。

応募資格確認 必須

• 法人等の代表者又は役員のうちに暴力団員又は暴力団密接関係者に該当する者がいません

希望する実証実験分野 必須
※該当する分野□にチェックを入れてください。（複数選択可）

• １）先進的なまちづくり
• ２）ＩｏＴ、ＲＴ（ロボットテクノロジー）
• ３）自動運転
• ４）ドローン
• ５）ＡＩ（人工知能）
• ６）ヘルスケア（スポーツ含む）
• ７）オープンデータ、ビッグデータ

実証実験テーマ 必須

（１） 必須
実証実験の目的
※実証実験を実施する背景となる社会課題や、顧客やユーザーが有するニーズをどのように解決するのかを含めてご記入ください。（500文字以内）

（２） 必須
実証実験の検証内容
※具体的にどのような実証実験のプロセス、手段を用いて検証を行うのかご記入ください。（500文字以内）

（３） 必須
検証に要する実証期間
※実験を希望する時期や実証に必要な期間等をご記入ください。（200文字以内）

（４） 必須
実証する技術・製品・サービスの特徴・現状
※実証技術の先進性や専門性、または従来の技術との違いをご記入ください。 ※技術・製品・サービスの現状を具体的に（技術検証段階、試作品開発済み、サービスモデル構築済み、商品化済み等）ご記入ください。
（500文字以内）

（５） 必須
実証する技術・製品・サービスの安全性と実証実験実施時の安全対策への考え方（200文字以内）

（６）
実証実験の実施にあたって関連する法令（200文字以内）

（７） 必須
将来（実証実験後）の、事業化や社会実装に向けた計画・考え
（200文字以内）

必須
実証フィールドの希望について該当する箇所にチェックをお願いします。
（複数選択可）

• １）大阪府、大阪市の関連施設等を活用したい

民間企業・団体の提供するフィールドを活用したい
（以下より選択）

• ２）大阪ガス（株）（ハグミュージアム）
• ３）小川航空（株）（舞洲ヘリポート）
• ４）（学）常翔学園（大阪工業大学梅田キャンパス１階ＯＩＴギャラリー）
• ５）（株）タブチ（本社工場、給水実験塔「アクアホール」）
• ６）日立造船（株）（築港工場、堺工場、先端情報技術センター）
• ７）その他