-大阪商工会議所-

健康管理サービス 利用申込フォーム

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協会けんぽコースについて
▼協会けんぽ補助コースの場合のみ、テキスト数字8桁でご入力ください。
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全国健康保険協会 保険者番号

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健診機関について
受診される健診機関をお選びください。同時に2カ所以上の場合は、再度ご入力をお願いします。
健診機関を選ばれた後、「健診予約の有無」という表示が出た場合は、事前に電話で予約手続きの上、本フォームのご入力をお願いいたします。
健診機関 必須

健診予約の有無 必須
受診料の支払い方法 必須
大商クーポン・共済割引券利用
※大商クーポンの詳細はこちら
※ご利用の場合のみチェックしてください
    ※ご利用の場合は金額をご入力ください(千円単位)
  • 千円
    ※当日ご持参下さい
    ※お釣りはでません。
    ※オプションにはご利用いただけません
受診者人数 必須

受診者情報01
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生年月日(西暦) 必須
健康保険被保険者の番号
※保険者番号ではありません
※協会けんぽ補助コースは必須

受診コース 必須
受診コースが不明の場合はこちら(PDF)よりご確認いただけます。
オプション・備考
※オプションを受診される場合は、ご入力ください。
※事前予約が必要な健診機関の場合、必ずオプションも電話予約願います。

予約日(希望日) 必須
  • 第1:
  • 日 
  • 第2:
受診者情報02
氏名(漢字) 必須

氏名(フリガナ) 必須

性別 必須
生年月日(西暦) 必須
健康保険被保険者の番号
※保険者番号ではありません
※協会けんぽ補助コースは必須

受診コース 必須
オプション・備考
※オプションを受診される場合は、ご入力ください。
※事前予約が必要な健診機関の場合、必ずオプションも電話予約願います。

予約日(希望日) 必須
  • 第1:
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  • 第2:
受診者情報03
氏名(漢字) 必須

氏名(フリガナ) 必須

性別 必須
生年月日(西暦) 必須
健康保険被保険者の番号
※保険者番号ではありません
※協会けんぽ補助コースは必須

受診コース 必須
オプション・備考
※オプションを受診される場合は、ご入力ください。
※事前予約が必要な健診機関の場合、必ずオプションも電話予約願います。

予約日(希望日) 必須
  • 第1:
  • 日 
  • 第2:
受診者情報04
氏名(漢字) 必須

氏名(フリガナ) 必須

性別 必須
生年月日(西暦) 必須
健康保険被保険者の番号
※保険者番号ではありません
※協会けんぽ補助コースは必須

受診コース 必須
オプション・備考
※オプションを受診される場合は、ご入力ください。
※事前予約が必要な健診機関の場合、必ずオプションも電話予約願います。

予約日(希望日) 必須
  • 第1:
  • 日 
  • 第2:
受診者情報05
氏名(漢字) 必須

氏名(フリガナ) 必須

性別 必須
生年月日(西暦) 必須
健康保険被保険者の番号
※保険者番号ではありません
※協会けんぽ補助コースは必須

受診コース 必須
オプション・備考
※オプションを受診される場合は、ご入力ください。
※事前予約が必要な健診機関の場合、必ずオプションも電話予約願います。

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