-大阪商工会議所-
健康管理サービス 利用申込フォーム
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企業情報
会員/一般
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会員
一般・特定商工業者
会員番号
※会員の場合は必須
※数字最大8ケタのみご入力ください
例1)K-01-33333333→33333333
例2)KT-03-00056789→56789
会社・団体名
郵便番号
必須
-
所在地
必須
協会けんぽコースについて
▼協会けんぽ補助コースの場合のみ、テキスト数字8桁でご入力ください。
健康保険証情報の記載方法はこちら
全国健康保険協会 保険者番号
健康保険被保険者の
記号
※会社別に付与されている数字7桁か8桁の数字です
担当者/連絡先情報
担当者氏名
必須
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
備考欄
(連絡事項などがございましたらご入力ください)
健診機関について
受診される健診機関をお選びください。同時に2カ所以上の場合は、再度ご入力をお願いします。
健診機関を選ばれた後、「健診予約の有無」という表示が出た場合は、事前に電話で予約手続きの上、本フォームのご入力をお願いいたします。
健診機関
必須
----- 選択してください -----
一般財団法人日本健康増進財団 大阪健診センター
一般財団法人日本健康増進財団 恵比寿健診センター
医療法人崇孝会 長堀分院
船員保険 大阪健康管理センター
医療法人恵生会 恵生会アプローズタワークリニック
医療法人福慈会 福慈クリニック
医療法人医誠会 医誠会国際総合病院 人間ドックSOPHIA・医誠会健診センター
一般財団法人日本予防医学協会 附属診療所 ウェルビーイング大阪堂島
一般社団法人オリエンタル労働衛生協会 オリエンタル大阪健診センター
医療法人一翠会 一翠会千里中央健診センター
医療法人メディフロント ミズノクリニック
社会福祉法人恩賜財団済生会支部 大阪府済生会 中津病院 総合健診センター
医療団体杏澪会 大谷クリニック
大阪警察病院付属 人間ドッククリニック
医療法人聖授会 OCAT予防医療センター
一般財団法人みどり健康管理センター
公益財団法人日本生命済生会 日本生命病院ニッセイ予防医学センター
医療法人城見会 アムスニューオータニクリニック
健診予約の有無
必須
予約済み
予約していない
受診料の支払い方法
必須
当日支払
振込(振込手数料受診者負担)
大商クーポン・共済割引券利用
※大商クーポンの詳細は
こちら
※ご利用の場合のみチェックしてください
利用する
※ご利用の場合は金額をご入力ください(千円単位)
千円
※当日ご持参下さい
※お釣りはでません。
※オプションにはご利用いただけません
受診者人数
必須
----- 選択してください -----
1名
2名
3名
4名
5名
受診者情報01
氏名(漢字)
必須
氏名(フリガナ)
必須
性別
必須
男
女
その他
無回答
生年月日(西暦)
必須
年
月
日
健康保険被保険者の
番号
※保険者番号ではありません
※協会けんぽ補助コースは必須
受診コース
必須
受診コースが不明の場合はこちら(PDF)よりご確認いただけます。
A
A−1
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B
B−1
B−2
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B−4
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C
C−1
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D
D−1
D−2
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E
E−1
E−2
E−3
F
F−1
F−2
G
H
I
オプション・備考
※オプションを受診される場合は、ご入力ください。
※事前予約が必要な健診機関の場合、必ずオプションも電話予約願います。
予約日(希望日)
必須
第1:
月
日
第2:
月
日
受診者情報02
氏名(漢字)
必須
氏名(フリガナ)
必須
性別
必須
男
女
その他
無回答
生年月日(西暦)
必須
年
月
日
健康保険被保険者の
番号
※保険者番号ではありません
※協会けんぽ補助コースは必須
受診コース
必須
A
A−1
A−2
B
B−1
B−2
B−3
B−4
B−5
C
C−1
C−2
D
D−1
D−2
D−3
D−4
E
E−1
E−2
E−3
F
F−1
F−2
G
H
I
オプション・備考
※オプションを受診される場合は、ご入力ください。
※事前予約が必要な健診機関の場合、必ずオプションも電話予約願います。
予約日(希望日)
必須
第1:
月
日
第2:
月
日
受診者情報03
氏名(漢字)
必須
氏名(フリガナ)
必須
性別
必須
男
女
その他
無回答
生年月日(西暦)
必須
年
月
日
健康保険被保険者の
番号
※保険者番号ではありません
※協会けんぽ補助コースは必須
受診コース
必須
A
A−1
A−2
B
B−1
B−2
B−3
B−4
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C
C−1
C−2
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D−1
D−2
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D−4
E
E−1
E−2
E−3
F
F−1
F−2
G
H
I
オプション・備考
※オプションを受診される場合は、ご入力ください。
※事前予約が必要な健診機関の場合、必ずオプションも電話予約願います。
予約日(希望日)
必須
第1:
月
日
第2:
月
日
受診者情報04
氏名(漢字)
必須
氏名(フリガナ)
必須
性別
必須
男
女
その他
無回答
生年月日(西暦)
必須
年
月
日
健康保険被保険者の
番号
※保険者番号ではありません
※協会けんぽ補助コースは必須
受診コース
必須
A
A−1
A−2
B
B−1
B−2
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C
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D−1
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E
E−1
E−2
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F
F−1
F−2
G
H
I
オプション・備考
※オプションを受診される場合は、ご入力ください。
※事前予約が必要な健診機関の場合、必ずオプションも電話予約願います。
予約日(希望日)
必須
第1:
月
日
第2:
月
日
受診者情報05
氏名(漢字)
必須
氏名(フリガナ)
必須
性別
必須
男
女
その他
無回答
生年月日(西暦)
必須
年
月
日
健康保険被保険者の
番号
※保険者番号ではありません
※協会けんぽ補助コースは必須
受診コース
必須
A
A−1
A−2
B
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B−2
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E
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H
I
オプション・備考
※オプションを受診される場合は、ご入力ください。
※事前予約が必要な健診機関の場合、必ずオプションも電話予約願います。
予約日(希望日)
必須
第1:
月
日
第2:
月
日
ご登録される情報は、
スパイラル株式会社
による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。