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ノバルティス研究奨励金応募フォーム│ Novartis Research Grant Application Form

ご利用上の注意 │ Term of Use

当フォームはノバルティス科学振興財団の研究奨励金応募を受け付けるためのものです。
各項目の入力・選択と、「研究奨励金 応募申請書」「研究奨励金候補者 推薦書」の添付が必要となります。添付資料の記入方法についてはこちらでご確認ください。

This form is intended to accept Research Grant from The Novartis Foundation (Japan) for the Promotion of Science.
Filling out /Selection of each item, attachment of [Research Grant Application Letter] [Research Grant Candidate Recommendation Letter] are required. Please click here for information about attached document Filling out method.

必要事項をご入力の上、「内容の確認画面へ」ボタンを押してください。
On your input the required information, please press the "Content Confirmation Display" button.

  • ①ご入力
    Fill out form
  • ②入力内容のご確認
    Confirm
  • ③応募完了
    Complete

※ …必須 │Required

申請者の情報 │ Principal researcher Information

申込者氏名※
Principal researcher Name ※
姓　
例）山田
名　
例）太郎

Family Name　
Ex）Yamada
Last Name　
Ex）Taro

所属機関 ※
Name of Institute & laboratory ※ 		所属機関名　
例）虎ノ門大学

Name of Institute & laboratory
Ex）The Toranomon University

職位 ※
Present position ※ 		職位　
例）助教


Present position
Ex）Assistant Professor


学位 ※
Academic degree ※ 		例）医学博士 │ Ex) Doctor of Phylosophy

生年月日 ※
Date of Birth ※ 		例）1970 年 1 月 1 日　│　Ex) 1970 Year 1 Month 1 Day
年/Year 月/Month 日/Day
年齢 ※
Age ※ 		Ex）40

性別 ※
M/F ※
申請者E-メールアドレス ※
E-mail ※ 		Ex）novartisfoundation.japan@novartis.com

研究課題 ※
Subject/title of the proposed research ※ 		研究課題　
例）○○○○の研究

Subject/title of the proposed research　
Ex）Research on ○○○○

研究分野 ※
Field of the proposed research (Print number(s) from the attached table. Select all that apply)※

適当なものを選択してください（複数選択可）
Please select the appropriate item (multiple choice allowed)

A Biological Sciences ;

B Medical Sciences ;

C Chemical Sciences ;

D Others ;

所属機関の情報 │ Institute Information

郵便番号 ※
〒 ※
Ex）105
-
Ex）6333

所在地住所 ※
Address of Institute ※ 		例）東京都港区虎ノ門1丁目23番1号　虎ノ門ヒルズ森タワー29F
Ex) Toranomon Hills Mori Tower 29F, 1-23-1 Toranomon, Minato-ku, Tokyo

電話番号 ※
Tel ※ 		Ex）0312345678

FAX Ex）0312345678

共同研究者の情報 │ co-researcher Information

代表2名以内を入力してください。（任意）
Please Fill out maximum 2 representative persons　(Optional)

共同研究者1
氏名
Name of co-researcher1
姓　
例）野場
名　
例）一郎

Family Name　
Ex）Noba
Last Name　
Ex）Ichiro

共同研究者1
学位
Academic degree of co-researcher1 		例）医学博士 │ Ex) Doctor of Phylosophy

共同研究者1
所属機関
Institute & laboratory of co-researcher1 		所属機関名　
例）虎ノ門大学 │ Ex) The Toranomon University

共同研究者1
職位
Present position of co-researcher1 		例）助教 │ Ex) Assistant Professor

共同研究者2
氏名
Name of co-researcher2
姓　
例）野場
名　
例）二郎

Family Name　
Ex）Noba
Last Name　
Ex）Jiro

共同研究者2
学位
Academic degree of co-researcher2 		例）医学博士 │ Ex) Doctor of Phylosophy

共同研究者2
所属機関
Institute & laboratory of co-researcher2 		所属機関名　
例）虎ノ門大学 │ Ex) The Toranomon University

共同研究者2
職位
Present position of co-researcher2 		例）助教 │ Ex) Assistant Professor

推薦者の情報 │ Recommender Information

推薦者氏名※
Recommender ※
姓　
例）野場瑠 │ Ex）Nobaru
名　
例）虎次郎 │ Ex）Torajiro

所属機関 ※
Name of Institute & laboratory ※ 		例）虎ノ門大学 │ Ex）The Toranomon University

職位 ※
Present position ※ 		例）学長 │ Ex)University President

郵便番号 ※
〒※
Ex）105
-
Ex）6333

所在地住所 ※
Address※ 		例）東京都港区虎ノ門1丁目23番1号　虎ノ門ヒルズ森タワー29F
Ex) Toranomon Hills Mori Tower 29F, 1-23-1 Toranomon, Minato-ku, Tokyo

ファイル添付 │ Attachment File

研究奨励金 応募申請書※
Research Grant Application Letter※
1ファイル10MB以下のデータをアップロードしてください。
Please select the file and press the button.
Please upload 1 file data size less than 10MB.
研究奨励金 候補者 推薦書※
Research Grant Candidate Recommendation Letter※
1ファイル10MB以下のデータをアップロードしてください。
Please select the file and press the button.
Please upload 1 file data size less than 10MB.

応募の注意 │ Application Notice

・
入力いただく情報は、審査と応募に関連した連絡目的のみに使用させていただきます。
・
応募の受付は一度のみとさせていただきます。応募済情報の修正・再送はお受付できませんので、ご了承ください。
・
Information which you filled out will be used ONLY for contact associated with the review and application.
・
Acceptance of the application is allowed only one time. Revision or re-sending of application information is not accepted.

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