Canon Medical Systems｜第２回こども医療機器体験イベント

連絡窓口の成人の方　氏名　性 ＊

連絡窓口の成人の方　氏名　名 ＊

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----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

お子さまが通われている病院

付添いの成人の方　氏名　性

付添いの成人の方　氏名　名

付添いの成人の方　年齢

参加されるお子さま１　氏名　性 ＊

参加されるお子さま１　氏名　名 ＊

参加されるお子さま１　年齢 ＊

参加されるお子さま2　氏名　性

参加されるお子さま2　氏名　名

参加されるお子さま2　年齢

参加されるお子さま3　氏名　性

参加されるお子さま3　氏名　名

参加されるお子さま3　年齢

参加の部 第１希望 ※応募状況によってご希望に添えない場合があります。 ＊

• �@第１部10:30〜12:00
• �A第２部13:00〜14:30
• �B第３部15:30〜17:00

参加の部 第２希望 ※応募状況によってご希望に添えない場合があります。

• �@第１部10:30〜12:00
• �A第２部13:00〜14:30
• �B第３部15:30〜17:00

参加の部 第３希望 ※応募状況によってご希望に添えない場合があります。

• �@第１部10:30〜12:00
• �A第２部13:00〜14:30
• �B第３部15:30〜17:00

イベントにメディアの取材等が入る可能性がございます。撮影や取材がある場合のご希望を選択してください。 ＊

• �@写真撮影・インタビューともに可
• �A写真撮影のみ可
• �Bインタビューのみ可
• �C写真撮影・インタビューともに不可
• �Dその他(ご本人の写真撮影は可だが、お子様の写真撮影は不可などご要望があればご記入ください。)

本イベント情報をご覧になったご施設等を教えてください。

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健康状態に関する同意（施設内を歩いて移動することなどがありますので、特にお子さまの体調等には十分にご留意ください。） ＊

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