楽しい絵本&音楽＆マジック JPICファミリーコンサート

会場選択 ＊

• 12月19日（土）JPICファミリーコンサート 大友剛さん 茨城県（つくば市・つくばカピオ）
• 2021年1月24日（日）JPICファミリーコンサート 大友剛さん 広島県（広島市・広島YMCA国際文化センター）

代表者の情報をご入力ください

代表者氏名 ＊

代表者フリガナ ＊

郵便番号 ＊

• -

お住まいの都道府県 ＊

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

メールアドレス ＊

（確認用）

JPIC通信（今後の開催情報メール案内）を希望しますか？ ＊

• 希望する
• 希望しない

「JPIC通信（無料・不定期）」より、JPICのイベントや「本」「読書」に関するイベントの開催情報をお届けいたします。

【現在「JPIC通信」を講読中の方へ】
※「希望する」を選択して送信すると、お名前・都道府県の情報が上書きされます。
※このページで「希望しない」を選択しても、配信停止とはなりません。お手数ですが、「JPIC通信」メール本文のURLよりお手続きをお願いします。

アンケート項目（頂いた情報はJPICの読書普及活動以外には使用いたしません。）

性別

• 男
• 女
• それ以外

生年

年

職種

• 会社員・公務員
• 出版関係（出版社・販売会社・書店）
• 幼児教育関係（幼稚園・保育園・学童保育）
• 教員（小学校・中学校・高校・大学）
• 図書館（公共図書館・学校図書館）
• 学生
• その他

お連れ様の名前をご記入ください

ご予定の方のお名前全てをお書きください。枠が足りない場合は、お手数ですが別途お申し込みください

２人目

氏　名

フリガナ

３人目

氏　名

フリガナ

４人目

氏　名

フリガナ

５人目

氏　名

フリガナ

合計人数

大　人 人

子ども 人

参加にあたって以下の点をご理解ください

当日はご自宅にて検温いただき、体調に心配がないかご確認ください。 ＊

• 同意する

当日はマスクをご用意いただき、会場内ではご着用をお願いします。 ＊

• 同意する

緊急時には記載いただいた連絡先にご連絡させていただくことがございます。 ＊

• 同意する

「個人情報の取り扱い」について同意の上、「確認画面へ進む」を押してください

個人情報について ＊

• リンク先の内容を確認しましたので同意の上、申し込みます。

「個人情報の取扱い」 をご確認の上、「同意する」をチェックしてください。