カウンセリング内容の情報をご入力ください

ご選択中のクリニック

品川ｽｷﾝｸﾘﾆｯｸ鹿児島院


お名前（ひらがな）

せい めい
例：しながわ　はなこ

生年月日

年 月 日
※未成年の方は同意書が必要です

電話番号

- -
例：000-000-0000

メールアドレス（半角英数）


例：hanako@shinagawa.com

ご希望の日時をお選びください

  日付 時間
第1希望日時　 時 分
第2希望日時　 時 分
【WEBからのご予約について】
※WEB予約の受け付けは、予約ご希望日の前日15時までとなります。
前日15時以降のご予約はお電話にてお問い合わせください。
お問い合わせ先：0120-575-900

ご希望の内容を
お選びください
※複数選択可


※全角256文字まで

来院ははじめてですか？

2回目以上の方で診察券番号が
おわかりの方はご入力ください
※「はじめて」を選んだ方は結構です

診察券番号 −
※４ケタ−６ケタ

Dr希望はございますか。


※予約状況によりご希望に添えない場合がございます

ご質問・伝達事項欄


必ずお読みください
※「予約の内容を送信する」ボタンをクリックされますと、本規約の内容について同意したものとみなされます

【ご予約に際して】
・ご予約状況により、ご希望に沿いかねる場合もありますのでご了承ください。
・ご予約日時の確定については、当クリニックスタッフよりメール及びお電話にてご連絡いたします。
また、当クリニックより予約確定のご連絡がない場合もお気軽にお越しください。
・ご予約の変更、キャンセルについてはこのページからできません。お電話にてご連絡をお願い致します。
【お問い合わせ：0120-575-900】


ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。