必須予約するクリニックを選択 品川院(東京) 梅田院(大阪) 必須お名前 せい めい 必須生年月日 ---年 2015年 2014年 2013年 2012年 2011年 2010年 2009年 2008年 2007年 2006年 2005年 2004年 2003年 2002年 2001年 2000年 1999年 1998年 1997年 1996年 1995年 1994年 1993年 1992年 1991年 1990年 1989年 1988年 1987年 1986年 1985年 1984年 1983年 1982年 1981年 1980年 1979年 1978年 1977年 1976年 1975年 1974年 1973年 1972年 1971年 1970年 1969年 1968年 1967年 1966年 1965年 1964年 1963年 1962年 1961年 1960年 1959年 1958年 1957年 1956年 1955年 1954年 1953年 1952年 1951年 1950年 1949年 1948年 1947年 1946年 1945年 1944年 1943年 1942年 1941年 1940年 --月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 --日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 必須電話番号 ※ハイフン(-) なしで入力してください。 必須メールアドレス メールアドレス形式でご入力ください。 必須当日の施術希望 相談のみ 希望する わからない ※インプラント・セラミック治療の17時以降のご来院は相談のみになります 必須ご相談・治療内容 お悩みや希望される治療の箇所にチェックを入れてください。 セラミック治療(銀歯の取り換え・歯並び矯正・出っ歯・スキッ歯・変色) インプラント治療(歯を失った・歯をインプラントにしたい) 入れ歯(審美性の高い入れ歯にしたい) ホワイトニング(歯を白くしたい) ホームホワイトニング(ご自宅で歯を白くしたい) 歯のクリーニング(歯石・歯垢除去) 歯ぐきの漂白(歯ぐきの変色を治したい) ガミースマイル・歯ぐきのヒアルロン酸 虫歯治療・親知らず※当院の虫歯治療は自由診療になります マウスピース矯正【品川院限定】 ラミネートべニア(削らない前歯のセラミック治療) スナップオンスマイル・ルミネアーズ その他※(具体的な症状・セカンドオピニオン希望など) ※その他の方はこちらにご記入ください。 ※全角256文字まで 必須ご希望の来院日時 第1希望日時必須 -- 終日可 10-12 12-14 14-16 16-18 時の間 開始 第2希望日時任意 -- 終日可 10-12 12-14 14-16 14-18 時の間 開始 ※ご来院希望日の前日、当日のご予約はお電話にて承ります。 必須当院へのご来院回数 はじめて 2回目以上 任意診察券番号 2回目以上の方で診察券番号がおわかりの方は入力ください。 診察券番号 任意ご質問・伝達事項 確認事項 以下の内容を送信前にご確認ください。 メールソフトのフィルタ機能により、メールが自動的に迷惑メールフォルダに移動している場合がございますので登録を完了してもメールが届かない場合は、迷惑メールフォルダをご確認いただけますようお願いいたします。ご登録にいただきました個人情報は、下記目的にのみ利用いたします。 ・メールマガジン配信サービスに関する情報及び有用な情報等の提供 ・サービスの改善等に関するアンケートの依頼 ・各種統計処理 ご登録により上記個人情報の利用目的にご同意いただいたものとさせていただきます。 なお、本サイトではデータ保護を目的として、ご提供いただいた情報は第三者に読み取られない技術(SSL)を 採用しておりますのでご安心ください。 ■メールニュースの配信停止方法 ご登録後に配信されるメールニュースの末尾(フッター部分)に記載されている配信停止より行ってください。 ■登録情報変更方法 お手数ではございますが、配信停止処理をした後、再度このフォームより登録してください。 また個人情報の取扱いについてご確認の上、ご登録ください。 ■当サイトでお伺いする個人情報について 品川スキンクリニックのサイト(以後当サイトという)は、お客様へより良い医療サービスの提供を目的として運営されております。当サイトでは、カウンセリング予約・メール相談・モニタ−募集・資料請求・アンケートなどを利用される際、お名前・ご住所・メールアドレス、その他の個人情報の入力が必要になります。 これらの個人情報は、より正確なカウンセリングを行い、且つ確実にご本人にご連絡するために必要になるものです。 当サイトでご提供いただく個人情報 ●お名前 ●性別 ●ご住所 ●年齢 ●メールアドレス ●ご職業 ●電話番号 セキュリティに対応したブラウザを使用することで個人情報を暗号化して送信しますので仮に第三者が送信データを傍受した場合でも内容が盗み見られる心配はありません ■個人情報の管理 ・利用目的について 当院は、ご提供いただいた個人情報の取扱いについて厳重に管理し、安全に取扱うよう最大限の注意を払います。対象となる個人情報は、当サイト上で提供していただく、お客様のお名前、ご住所、メールアドレス、電話番号、性別、年齢、ご職業など、お客様個人を特定することのできる情報です。また、お客様へより良い医療サービスを提供するために、他の医療機関と連携したり、個人情報の取扱いを外部に委託することがあります。この場合、連携先の医療機関や業務委託先に対し、個人情報の遺漏がないよう、管理体制に充分注意を払うべく指示・監督を行います。 ■ログの取得 当サイトではお客様の利便性やサービス向上を図ることなどを目的として、アクセスされた方の情報をアクセスログ(履歴)という形で記録しています。記録される情報は、アクセスされた日時やページ、ドメイン名やIPアドレス、使用しているブラウザ(インターネット閲覧ソフト)の種類などですが、個人を特定できる情報は含みません。 品川美容外科は、これらの情報を院の広告の配信、広報の効果と、お客様の当サイトのご利用方法の計測やインターネットにおける行動ターゲティング広告に利用し、それ以外の目的で利用することはありません。なお、広告の配信を第三者へ委託、第三者への委託に基づき第三者を経由して、クッキーを保存、参照する場合があります。 アクセスログの記録にあたっては、品川美容外科が契約するサービスプロバイダが提供するクッキーとWebビーコンを使用しています。 クッキーとは、ウェブサイトを閲覧した際にウェブサイトを管理するサーバからユーザーの利用しているブラウザへ送られる小さな情報です。これにより、サーバは特定のコンピュータがウェブサイトのどのページに訪れたかなどを記録しますが、利用者個人の識別はできません。またWebビーコンとは、クッキーと一緒に機能し、特定のページに何回アクセスが行われたかを知ることができる技術です。 尚、お客様がご自分の情報が利用されることを望まれないようであれば、お客様はブラウザの設定を変更することにより、クッキーの受け取りを拒否することができ、当サイトから「オプトアウト」することができます。また、クッキーの受け取りを拒否することにより、Webビーコンを拒否することができます。すべてのクッキーを拒否する設定を選択されますと、認証が必要なサービスを受けられなくなる等、インターネット上の各種サービスの利用上、制約を受ける場合がありますのでご注意ください。 開示対象個人情報の開示等および問い合わせ窓口について お客様からの求めにより、当院が保有する開示対象個人情報の利用目的の通知・開示・内容の訂正・追加または削除・利用の停止・消去および第三者への提供の停止(以下「開示等」)のお問い合わせに応じます。 開示等のお問い合わせは、トップページのメール無料相談 (https://www.shinagawa.com/24hs/index.html)に入力・送信ください。 ■個人情報の開示について 下記の項目に該当する場合、ご提供いただいた個人情報を開示することがあります。 お客様が、他のお客様もしくは当院に不利益を及ぼす行為をしたことが判明した場合、当院はお客様の個人情報をその当事者、警察、 関連諸機関に通知することがあります。 裁判所・警察などの公的機関、またはこれに準じた権限を持つ機関より、正式に照会要請を受けた場合、個人情報を開示することがあります。 当院が、お客様へより良い医療サービスを提供するために、個人情報の取扱いを外部に委託する場合があります。 ■ 内容改定について 当院は、プライバシーポリシーの内容を予告なく改定することがあります。重要な改定が発生した場合は、改定箇所が明確になるようサイト内で一定期間告知するものとします。 ■ 準拠法 当サイトは、全世界の国々からアクセスすることが可能ですが、利用者及び当院の両者は日本国の「個人情報の保護に関する法律」に拘束されることに同意するものとします。 ■ 当サイトへのリンクについて 当サイトへのリンクは自由です。当サイトへのリンクをご希望の場合は、24h@shinagawa.comまでご連絡ください。なお、次のようなサイトからのリンクは固くお断りいたします。 公序良俗に反するサイト。 特定の個人や団体について誹謗中傷や名誉を毀損しているか、その可能性のあるサイト。 リンクにより当サイトへアクセスするに際し、利用者に課金するサイト。 その他、当院が不適当と判断するサイト。 いったんリンクを許諾した場合であっても、リンク許諾後に判明した諸事情により、当院がリンクの許諾が妥当でないと判断した場合、リンクの許諾を取り消す場合もあります。 【お問い合わせ先】