ご希望のクリニック 品川デンタルケアクリニック品川院 品川デンタルケアクリニック梅田院 ご相談希望箇所 歯列矯正・出っ歯・スキッ歯・変色(セラミック) インプラント 入れ歯 ホワイトニング 歯のクリーニング 歯グキの色 笑った時に歯グキが出る 歯グキのヒアルロン酸 虫歯治療 1dayセラミック 親知らず ラミネート スナップオンスマイルルミネアーズ その他 その他の方はこちらにご記入ください。※全角256文字まで ご相談内容 ご相談内容をご入力ください。※全角1024文字まで 当院に来院されたことはありますか? はじめて 2回目以上 現在の状況をお教え下さい 選択してください 当院で治療を受けられた方 他院で治療を受けられた方 予約を取られた方 来院をお考えの方 診察券No 診察券番号 - ※4ケタ-6ケタ 何を見て、このサイトをお知りになりましたか? ※複数選択可 TV広告 インターネット広告 検索エンジン (Yahoo!、google、Bing等) 街頭広告(看板など) 新聞折込 ホームページ 口コミサイト 雑誌・週刊誌 地域情報誌 知人からのご紹介 家族からの紹介 不明 その他 お名前(漢字) 姓: 名: 例:品川 花子 ※全角32文字まで お名前(ひらがな) 姓: 名: 例:しながわ はなこ ※ひらがな全角32文字まで 性別 女性 男性 生年月日 - 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900 年 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 メールアドレス 例:hanako@shinagawa.com ※記号(ハイフン等)で始まるメールアドレスは対応致しかねます。 メールアドレス確認 ご職業 会社員 自営業 専門職(医療関係) 専門職(医療関係以外) 公務員 学生 専業主婦(主夫) パート・アルバイト その他 郵便番号 - 半角数字でご入力ください 住所 都道府県: 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村: 番地: 建物: 全角文字でご入力ください ※全角64文字まで 確認事項 〜以下の内容をご登録前にご確認ください〜 メールソフトのフィルタ機能により、メールが自動的に迷惑メールフォルダに移動している場合がございますので登録を完了してもメールが届かない場合は、迷惑メールフォルダをご確認いただけますようお願いいたします。ご登録にいただきました個人情報は、下記目的にのみ利用いたします。 メールマガジン配信サービスに関する情報及び有用な情報等の提供 サービスの改善等に関するアンケートの依頼 各種統計処理 ご登録により上記個人情報の利用目的にご同意いただいたものとさせていただきます。 なお、本サイトではデータ保護を目的として、ご提供いただいた情報は第三者に読み取られない技術(SSL)を 採用しておりますのでご安心ください。 メールニュースの配信停止方法 ご登録後に配信されるメールニュースの末尾(フッター部分)に記載されている配信停止より行ってください。 登録情報変更方法 お手数ではございますが、配信停止処理をした後、再度このフォームより登録してください。 また個人情報の取扱いについてご確認の上、ご登録ください。 ■当サイトでお伺いする個人情報について■ 品川スキンクリニックのサイト(以後当サイトという)は、お客様へより良い医療サービスの提供を目的として運営されております。当サイトでは、カウンセリング予約・メール相談・モニタ−募集・資料請求・アンケートなどを利用される際、お名前・ご住所・メールアドレス、その他の個人情報の入力が必要になります。 これらの個人情報は、より正確なカウンセリングを行い、且つ確実にご本人にご連絡するために必要になるものです。 当サイトでご提供いただく個人情報 ●お名前 ●性別 ●ご住所 ●年齢 ●メールアドレス ●ご職業 ●電話番号 セキュリティに対応したブラウザを使用することで個人情報を暗号化して送信しますので仮に第三者が送信データを傍受した場合でも内容が盗み見られる心配はありません ■個人情報の管理 ・利用目的について■ 当院は、ご提供いただいた個人情報の取扱いについて厳重に管理し、安全に取扱うよう最大限の注意を払います。対象となる個人情報は、当サイト上で提供していただく、お客様のお名前、ご住所、メールアドレス、電話番号、性別、年齢、ご職業など、お客様個人を特定することのできる情報です。また、お客様へより良い医療サービスを提供するために、他の医療機関と連携したり、個人情報の取扱いを外部に委託することがあります。この場合、連携先の医療機関や業務委託先に対し、個人情報の遺漏がないよう、管理体制に充分注意を払うべく指示・監督を行います。 ■ログの取得■ 当サイトではお客様の利便性やサービス向上を図ることなどを目的として、アクセスされた方の情報をアクセスログ(履歴)という形で記録しています。記録される情報は、アクセスされた日時やページ、ドメイン名やIPアドレス、使用しているブラウザ(インターネット閲覧ソフト)の種類などですが、個人を特定できる情報は含みません。 品川美容外科は、これらの情報を院の広告の配信、広報の効果と、お客様の当サイトのご利用方法の計測やインターネットにおける行動ターゲティング広告に利用し、それ以外の目的で利用することはありません。なお、広告の配信を第三者へ委託、第三者への委託に基づき第三者を経由して、クッキーを保存、参照する場合があります。 アクセスログの記録にあたっては、品川美容外科が契約するサービスプロバイダが提供するクッキーとWebビーコンを使用しています。 クッキーとは、ウェブサイトを閲覧した際にウェブサイトを管理するサーバからユーザーの利用しているブラウザへ送られる小さな情報です。これにより、サーバは特定のコンピュータがウェブサイトのどのページに訪れたかなどを記録しますが、利用者個人の識別はできません。またWebビーコンとは、クッキーと一緒に機能し、特定のページに何回アクセスが行われたかを知ることができる技術です。 尚、お客様がご自分の情報が利用されることを望まれないようであれば、お客様はブラウザの設定を変更することにより、クッキーの受け取りを拒否することができ、当サイトから「オプトアウト」することができます。また、クッキーの受け取りを拒否することにより、Webビーコンを拒否することができます。すべてのクッキーを拒否する設定を選択されますと、認証が必要なサービスを受けられなくなる等、インターネット上の各種サービスの利用上、制約を受ける場合がありますのでご注意ください。 開示対象個人情報の開示等および問い合わせ窓口について お客様からの求めにより、当院が保有する開示対象個人情報の利用目的の通知・開示・内容の訂正・追加または削除・利用の停止・消去および第三者への提供の停止(以下「開示等」)のお問い合わせに応じます。 開示等のお問い合わせは、トップページのメール無料相談 (https://www.shinagawa.com/24hs/index.html)に入力・送信ください。 ■個人情報の開示について■ 下記の項目に該当する場合、ご提供いただいた個人情報を開示することがあります。 お客様が、他のお客様もしくは当院に不利益を及ぼす行為をしたことが判明した場合、当院はお客様の個人情報をその当事者、警察、 関連諸機関に通知することがあります。 裁判所・警察などの公的機関、またはこれに準じた権限を持つ機関より、正式に照会要請を受けた場合、個人情報を開示することがあります。 当院が、お客様へより良い医療サービスを提供するために、個人情報の取扱いを外部に委託する場合があります。 ■ 内容改定について ■ 当院は、プライバシーポリシーの内容を予告なく改定することがあります。重要な改定が発生した場合は、改定箇所が明確になるようサイト内で一定期間告知するものとします。 ■ 準拠法 ■ 当サイトは、全世界の国々からアクセスすることが可能ですが、利用者及び当院の両者は日本国の「個人情報の保護に関する法律」に拘束されることに同意するものとします。 ■ 当サイトへのリンクについて ■ 当サイトへのリンクは自由です。当サイトへのリンクをご希望の場合は、24h@shinagawa.comまでご連絡ください。なお、次のようなサイトからのリンクは固くお断りいたします。 公序良俗に反するサイト。 特定の個人や団体について誹謗中傷や名誉を毀損しているか、その可能性のあるサイト。 リンクにより当サイトへアクセスするに際し、利用者に課金するサイト。 その他、当院が不適当と判断するサイト。 いったんリンクを許諾した場合であっても、リンク許諾後に判明した諸事情により、当院がリンクの許諾が妥当でないと判断した場合、リンクの許諾を取り消す場合もあります。 ご予約の変更、キャンセルにつきましてはお電話にてお問い合わせ下さい。こちらは患者様専用の相談窓口となっております。その他のお問い合わせには回答出来かねますので、ご了承下さい。