一般社団法人 日本神経精神薬理学会
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基本情報

会員種別 ＊
Membership Type

----- 選択してください ----- 一般会員 学生会員

パスワード ＊
Password

（※確認のためパスワードをもう一度ご入力ください。）

※任意のパスワード(半角英数字8文字〜20文字まで)をご入力ください。
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　登録変更時に必要となりますので、忘れないように控えてください。

氏名（漢字） ＊
Name (Kanji or Alphabet）

※漢字氏名をお持ちでない方はアルファベットで入力ください。
In case no kanji, please enter in alphabet.

氏名（カタカナ) ＊
Name (Katakana or Alphabet)

※カナ氏名をお持ちでない方はアルファベットで入力ください。
In case no katakana, please enter in alphabet.

氏名 (ローマ字)
Name (Alphabet)

性別
Gender

• 男性（M）
• 女性（F）

生年月日 ＊
Date of Birth
※西暦(YYYY)/月(MM)/日(DD)
例) 1965/02/01

専門分野
Speciality
※複数選択可

• 臨床系
• 基礎系

連絡先情報

発送先 ＊
Mailing Address
※冊子等の送付先をご指定ください。

----- 選択してください ----- 自宅（Home） 所属（Office）

請求先 ＊
Billing Address
※会費請求の送付先をご指定ください。

----- 選択してください ----- 自宅（Home） 所属（Office）

所属住所

所属機関名 ＊
Office Name
※大学名、会社名、病院名等をご入力ください。

所属機関名（フリガナ）
Office Name

所属部署
Office Department
※学部名、部署名等をご入力ください。

所属部課
Office Section
※講座名、研究室名、部課等をご入力ください。

所属職名
Title
※教授、講師、部長等職名をご入力ください。

所属郵便番号 ＊1
Postal Code of Office

※ハイフンなし半角数字７桁でご入力ください。
(例：) 1230000
If not in Japan, enter 0000000

所属都道府県 ＊1
Prefecture of Office If not in Japan, select その他(Others)

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他（Others)

所属住所（市区町村〜番地） ＊1
Office Address
(house number, City and Country)

所属住所（ビル名など）
Office address (Building name)

所属電話番号
Office Phone Number

• -
• -

所属内線番号
Office Phone Extension Number

所属FAX番号
Office Fax Number

• -
• -

自宅住所

自宅郵便番号 ＊1
Postal Code of Home

※ハイフンなし半角数字７桁でご入力ください。
(例：) 1230000
If not in Japan, enter 0000000

自宅都道府県 ＊1
Prefecture of Home If not in Japan, select その他(Others)

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

自宅住所（市区町村〜番地） ＊1
Home Address
(house number, City and Country)

自宅住所（ビル名など）
Home address (Building name)

自宅電話番号
Home Phone Number

• -
• -

自宅FAX番号
Home Fax Number

• -
• -

メールアドレス1 ＊
Email address 1

（※確認のためもう一度ご入力ください）

メールアドレス2
Email address 2

（※確認のためもう一度ご入力ください）

追加項目

Q1. 専門領域（大区分） ＊

• 臨床系
• 基礎系

Q2. 専門領域（小区分） ＊

• 精神科
• 神経内科
• 心療内科
• 麻酔・ペインクリニック科
• 薬剤師
• 心理士
• PSW
• 薬学
• 脳科学
• 農学
• 工学
• その他

        

Q3. 名簿掲載情報の可否について ＊
※自宅情報（住所/TEL/FAX）は掲載いたしません

• 1）所属・所属住所・所属TEL/FAX/所属メールアドレスを全て掲載する
• 2）所属・所属住所・所属TEL/FAX/自宅メールアドレスを全て掲載する
• 3）所属・所属住所・所属TEL/FAXを掲載する
• 4）所属のみ掲載する
• 5）名前のみ掲載

Q4. 推薦評議員の氏名 ＊ ※推薦評議員がいない場合、 総務委員会で審議を行います。参考資料として経歴書（入会ページに書式あり）をメール添付で jsnp@aeplan.co.jpに 送付してください。

• 推薦評議員あり（以下に推薦評議員の氏名を記載して下さい）
• 推薦評議員なし（総務委員会審査を希望する）

         推薦評議員の氏名
        

Q5. 推薦評議員のメールアドレス

Q6. 卒業大学 ＊

Q7. 卒業年（西暦） ＊

Q8. 経歴書の添付（Word） ※評議員の推薦がない場合は、経歴書の添付または別メールにてご提出ください。
送付先：jsnp@aeplan.co.jp

Q9. 学生証の添付 「学生会員」にて申請される場合は、学生証の添付または別メールにてご提出ください。
送付先：jsnp@aeplan.co.jp