一般社団法人 日本神経精神薬理学会
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氏名(漢字)
Name (Kanji or Alphabet)

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氏名(カタカナ)
Name (Katakana or Alphabet)

※カナ氏名をお持ちでない方はアルファベットで入力ください。
In case no katakana, please enter in alphabet.
氏名 (ローマ字)
Name (Alphabet)

性別
Gender
生年月日
Date of Birth
※西暦(YYYY)/月(MM)/日(DD)
例) 1965/02/01

専門分野
Speciality
※複数選択可
連絡先情報
発送先
Mailing Address
※学会誌等の送付先をご指定ください。

請求先
Billing Address
※会費請求の送付先をご指定ください。

所属住所
所属機関名
Office Name
※大学名、会社名、病院名等をご入力ください。

所属部署
Office Department
※学部名、部署名等をご入力ください。

所属部課
Office Section
※講座名、研究室名、部課等をご入力ください。

所属職名
Title
※教授、講師、部長等職名をご入力ください。

所属郵便番号 *1
Postal Code of Office

※ハイフンなし半角数字7桁でご入力ください。
(例:) 1230000
If not in Japan, enter 0000000
所属都道府県 *1
Prefecture of Office If not in Japan, select その他(Others)

所属住所(市区町村〜番地) *1
Office Address
(house number, City and Country)

所属住所(ビル名など)
Office address (Building name)

所属電話番号
Office Phone Number
  • -
  • -
所属内線番号
Office Phone Extension Number

所属FAX番号
Office Fax Number
  • -
  • -
自宅住所
自宅郵便番号 *1
Postal Code of Home

※ハイフンなし半角数字7桁でご入力ください。
(例:) 1230000
If not in Japan, enter 0000000
自宅都道府県 *1
Prefecture of Home If not in Japan, select その他(Others)

自宅住所(市区町村〜番地) *1
Home Address
(house number, City and Country)

自宅住所(ビル名など)
Home address (Building name)

自宅電話番号
Home Phone Number
  • -
  • -
自宅FAX番号
Home Fax Number
  • -
  • -
メールアドレス1
Email address 1

(※確認のためもう一度ご入力ください)

メールアドレス2
Email address 2

(※確認のためもう一度ご入力ください)

追加項目
Q1. 専門領域(大区分)
Q2. 専門領域(小区分)
        
Q3. 名簿掲載情報の可否について
※自宅情報(住所/TEL/FAX)は掲載いたしません
Q4. 推薦評議員の氏名 ※推薦評議員がいない場合、 総務委員会で審議を行います。参考資料として経歴書(入会ページに書式あり)をメール添付で jsnp@aeplan.co.jpに 送付してください。

         推薦評議員の氏名
        
Q5. 推薦評議員のメールアドレス

Q6. 卒業大学(卒業年)

Q7. 最終学歴(博士取得など)

Q8. 経歴書の添付(Word) ※評議員の推薦がない場合は、経歴書の添付または別メールにてご提出ください。
送付先:jsnp@aeplan.co.jp

Q9. 学生証の添付 「学生会員」にて申請される場合は、学生証の添付または別メールにてご提出ください。
送付先:jsnp@aeplan.co.jp

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。