第54回日本医学教育学会大会運営基金
寄附申込フォーム

※本フォームからお申込いただいた寄付は寄附金控除優遇措置の対象となりません。
 寄附金控除優遇措置をご希望の場合には、趣意書8頁に掲載の申込書をご使用の上、「公益財団法人群馬健康医学振興会」へお申し込みください。

必要事項をご入力の上、「確認ページへ」ボタンを押してください。
は必須項目です。

寄附金額
寄附金額
(1口2万円)
寄附の方法
 (回数 )回
振り込み予定日

申込者情報
区分
  • (何れかにマークをお願いします。)
会社名・団体名 ※個人でお申し込みの場合は「無し」とご入力ください。

氏名 ※法人としてお申込みの場合はご連絡担当者のお名前をご入力ください。
姓:  名:
氏名(ふりがな) ※法人としてお申込みの場合はご連絡担当者のお名前をご入力ください。
せい:   めい:
社名・団体名、ご氏名の公表について ご寄附をいただいた会社名・団体名、または個人の氏名を公表させていただきます。

メールアドレス

↓確認のため、再度ご入力ください

郵便番号
  • -
都道府県

市区町村・番地

建物名

TEL
  • -
  • -
FAX
  • -
  • -
備考
備考 ※必要書類などございます場合には、こちらにご入力ください。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。