NEURO2024
サテライト企画申込書

テーマ

テーマ（和文）

テーマ（英文）

開催日時

開催日時

日にち　　　時間　 〜
　　　　　　　　　　

会場

会場名 和文

会場名 英文

主催団体

主催団体名（和文）

主催団体名（英文）

主催団体WebサイトURL

オーガナイザー

※2名の場合は2名ともご記入ください。

代表オーガナイザー＊

氏名（和文）：
氏名（英文）：
所属（和文）：
所属（英文）：
メールアドレス：

↓確認のためもう一度ご入力ください 　　　　　　　　
電話番号：

• -
• -

日本神経科学学会 会員番号：　　　
日本神経化学学会 会員番号：　　　
日本生物学的精神医学会 会員番号：

共同オーガナイザー

氏名（和文）：
氏名（英文）：
所属（和文）：
所属（英文）：

予定講演者

※入力欄が足りない場合は、ページ下の特記事項に入力してください。

講演者1

氏名（和文）：
氏名（英文）：
所属（和文）：
所属（英文）：

講演者2

氏名（和文）：
氏名（英文）：
所属（和文）：
所属（英文）：

講演者3

氏名（和文）：
氏名（英文）：
所属（和文）：
所属（英文）：

講演者4

氏名（和文）：
氏名（英文）：
所属（和文）：
所属（英文）：

講演者5

氏名（和文）：
氏名（英文）：
所属（和文）：
所属（英文）：

バナー広告

大会ホームページへの バナー広告掲載

• 希望する（有料・110,000円（税込））
• 希望しない

参加費・参加申込方法・定員

参加費・参加申込方法・定員など

大会会場の利用（7月23日〜27日）

• 利用する
• 利用しない

規模※大会会場の利用を希望する場合は回答してください

• 90席以下
• 90-250席
• 250席以上

備品レンタル

備品レンタル希望（有料）※大会会場の利用を希望する場合は回答してください
※別途お見積りいたします

• スクリーン＆プロジェクター
• マイク
• ポスターパネル
• PC (Windows)
• PC (Mac)

プログラム概要

プログラム概要（和文） （全角270字程度）

プログラム概要（英文） （半角540字程度）

共催・後援・協賛

※外部からの支援があり、それを公表する場合には支援団体の名称を記入してください。

支援団体名（和文）

支援団体名（英文）

形式

• 共催
• 後援
• 協賛

特記事項

※ご要望などがあればご記入ください。

特記事項