APPW2025
協賛申込フォーム

必要事項をご入力の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。
＊は必須入力項目です。

キャンセルポリシーをご一読の上、同意のチェックをお願いいたします。＊
申込社名
申込社名（日） ＊

申込社名（英） ＊

社名板等記載希望社名 展示ブースの社名板、プログラム集等に記載を希望する社名表記が上記の申込社名と異なる場合、ご入力ください。

お申込み　ご担当者
氏名 ＊
  • 姓：　
  • 名：　
氏名（よみがな） ＊
  • せい：
  • めい：
所属部署 ＊

メールアドレス ＊ こちらのメールアドレスに今後のご案内をお送りいたします。

↓確認のため、再度ご入力ください。

住所
  • 郵便番号 ＊


  • -
都道府県 ＊

市区町村・丁目・番地 ＊

建物名

電話番号 ＊
  • -
  • -
FAX番号
  • -
  • -
請求書の送付方法 ＊
ランチョンセミナー
ランチョンセミナー ＊
                                      ↓続いて＊の項目もご入力ください。
席数・開催日の希望 ＊
希望席数：
開催日（第1希望）：
開催日（第2希望）：
展示会
展示会 ＊
                                      ↓続いて＊の項目もご入力ください。
小間タイプ ＊
小間数 ＊
小間
電力申込容量 ＊ 不要な場合は0をご入力ください。容量は後日変更が可能です。
100V W
電源仮設工事費および使用電力料金は出品料金に含まれておりません。出展者の負担となります。

●Aタイプ、アカデミックタイプの基礎小間には、照明用の蛍光灯（40W：パラペット裏設置）が1小間に付き1本付きます。
●Bタイプの基礎小間には、照明設備は付いておりません。
●電源仮設工事費及び使用電力料金のご請求は、エー・イー企画より会期後請求いたします。
●電力料金は次のとおりです。（100Vでの電力供給の場合：小間内へコンセント（２口）で供給します）
                500Wまで 33,000円（コンセント１個附属 / 消費税込）
    501W以上1KWまで 38,500円（コンセント１個附属 / 消費税込）

    ・1KW以上のご使用の場合は、1KWごとに16,500円（消費税込）を加算させていただきます。
    ・コンセント数は、1KWごとに１個附属します。

※コンセントを追加される場合やアースが必須の場合には、別途費用となります。
※200V（三相・単相）の申し込みを希望する場合は、事務局へお問い合わせください。
※特別装飾をされる場合にコンセント供給ではなく、ブレーカーでの供給を希望される場合には下記チェックボックスにチェックをしてください。ブレーカー以降の2次側電気工事は自社にて施工してください。また、ブレーカー位置を後日図面にて提出してください。

展示出品物について ＊ 出品物の主製品などご記入ください。小間割の際に必要です。 また、重量物（100kg超え）がある場合もご記入ください。
記入例）展示出品物名・サイズ（幅×奥行×高さmm）・重量（kg）

通信欄 ＊ 重量物がある場合や出展にあたりご相談がある場合は、ご記入ください。

シンポジウム協賛プレゼンテーション
シンポジウム協賛プレゼンテーション ＊
                                      ↓続いて＊の項目もご入力ください。
希望されるセッション ＊
＜第1希望＞
セッション No.：
セッションタイトル：
オーガナイザー：

＜第2希望＞
セッション No.：
セッションタイトル：
オーガナイザー：
各種広告
プログラム集広告 ＊
バナー広告 ＊
動画バナー広告 ＊
スクリーン広告 ＊
寄　付
寄付
寄付をお申込みの場合は、趣意書にございます申込書を日本薬理学会事務局へお送りください。
アンケート
お申込みいただいたきっかけ① ＊
お申込みいただいたきっかけ② ＊
  • 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  • 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  • 　　
協賛に関するご意見・ご要望

ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。