第8回日本在宅医療連合学会
企画提案フォーム

下記項目にご入力のうえ、「確認」ボタンを押してください。登録完了後、確認メールが送信されます。
*マークのある項目は必ずご入力ください。

企画種別＊

学会委員会企画・WG企画を選択した場合、委員会名またはWG名をご入力ください。

その他の場合はご記入ください。

提案プログラム＊

その他の場合はご記入ください。

テーマ
テーマ＊

企画カテゴリー＊

ねらいと概要
ねらいと概要＊
（全角400字程度）

その他自由記述
※ご要望などがあればご入力ください。

企画者情報
氏名＊
姓：　名：
　
所属機関名


メールアドレス

↓ 確認のため、再度ご入力ください


電話番号

入会状況

会員番号

パスワード設定＊
※情報更新の際に必要となります。半角英数6文字以上で設定してください。

↓ 確認のため、再度ご入力ください

座長
座長
氏名
姓：　名：
　
所属機関名


メールアドレス

↓ 確認のため、再度ご入力ください


電話番号

入会状況

会員番号

共同座長
氏名
姓：　名：
　
所属機関名


メールアドレス


電話番号

入会状況
講演者
企画採用前の内諾は不要です。企画段階での候補者をご記載ください。
講演者の情報はわかる範囲でご記入ください。
講演者1
姓＊：　名＊：
　
所属機関名＊

メールアドレス（企画採択後の入力でもかまいません）

入会状況＊
講演者2
姓： 名：
　
所属機関名

メールアドレス（企画採択後の入力でもかまいません）

入会状況
講演者3
姓： 名：
　
所属機関名

メールアドレス（企画採択後の入力でもかまいません）

入会状況
講演者4
姓： 名：
　
所属機関名

メールアドレス（企画採択後の入力でもかまいません）

入会状況
講演者5
姓： 名：
　
所属機関名

メールアドレス（企画採択後の入力でもかまいません）

入会状況
講演者6
姓： 名：
　
所属機関名

メールアドレス（企画採択後の入力でもかまいません）

入会状況
非会員演者の選定理由
学会委員会企画・WG企画で非会員を選定された場合、その理由をご記載ください。

ワークショップ・ハンズオンセミナー・交流集会 追加情報
ワークショップ・ハンズオンセミナー・交流集会の企画の場合は必ずご回答ください。
希望レイアウト
レイアウト（島型、スクール形式、机無しの椅子だけで円になるセラピー様式等）、席数のご希望をお知らせください。複雑なレイアウトを希望の場合は、 手書きレイアウトをスキャンし、jahcm2026@aeplan.co.jpまでお送りください。

想定しているセッション時間
参加登録有無

定員数
現時点での参加定員数をお教えください。（確定ではございません。） 　名
1グループの人数
1グループの人数 グループワークを実施する場合、1グル−プあたりの人数をお知らせください。jahcm2026@aeplan.co.jpまでお送りください。
　名
ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。