内職あっせん・求職者登録フォーム

必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。

ご氏名 ＊

ご氏名(カナ) ＊

生年月日（西暦） ＊
  • 年
  • 月
  • 日
年齢 ＊

性別 ＊
郵便番号 ＊
  • -
住所 ＊ 建物名もご入力ください。
東京都大田区
メールアドレス（大・小文字無視） ＊

（確認用）

電話番号 ＊ 日中連絡がとれる電話番号をご入力ください。
  • -
  • -
留守番電話機能 ＊ 上記の電話番号についてお答えください。
携帯電話
  • -
  • -
携帯電話　留守番電話機能
緊急連絡先 ＊
緊急連絡先（その他） 緊急連絡先にその他を選択した場合ご入力ください。

緊急連絡先　電話番号 ＊
  • -
  • -
家族状況　同居総数（本人含む） ＊
人
配偶者の有無 ＊
就業状況　勤務形態 ＊
職歴 ＊
内職経験 ＊
内職可能時間 ＊
１日に 時間くらい
趣味・特技・自己PR ＊ 60文字程度でお願いします。

希望の理由 ＊

健康上の配慮

本人確認書類（表面）の画像（大田区民であることの確認） ＊ 免許証、保険証、マイナンバーカード、住民票、在留カードなど　【次の項目は必須です】①氏名②住所③生年月日

本人確認書類（裏面）の画像（次の場合は必須となります） 保険証（裏面に住所を記入してください）、免許証及びマイナンバーカード（住所・氏名の変更がある場合必要となります）

確認事項 ＊
私は、暴力団又は暴力団関係者に該当しません。 また、大田区内職あっせん・相談事業への登録目的又は内容は、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することが現在及び将来にわたってありません。 ※事実と相違する場合、登録をお断りする場合がございます。
ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。
------- 個人情報の取り扱いについて -------
(公財)大田区産業振興協会（以下、協会）は、お申込の際に提出された個人情報について、お申込者との間の連絡のために利用させていただく他、内職あっせん・相談事業の運営に必要な 範囲内で利用させていただきます。このほか、当協会では関連事業をご案内するため以外には、お申込者の個人情報を利用いたしません。