内職あっせん・求職者登録フォーム
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ご氏名
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生年月日（西暦）
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年
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年齢
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性別
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男
女
回答しない
郵便番号
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住所
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東京都大田区
電話番号
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平日9時から16時30分までに連絡が取れる電話番号をご入力ください。
-
-
留守番電話機能
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留守番機能あり
留守番機能なし
緊急連絡先
実家
配偶者
その他
緊急連絡先（その他）
緊急連絡先にその他を選択した場合ご入力ください。
緊急連絡先 電話番号
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-
-
メールアドレス（大・小文字無視）
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（確認用）
家族状況 同居総数（本人含む）
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人
子供（同居）
人
子供年齢（同居）
子供の年齢を全員分ご入力ください。
配偶者の有無
＊
あり
なし
ペット
＊
あり
なし
ペット種類
ペット別部屋で作業
可
不可
就業状況 勤務形態
＊
常勤
パート
自営
就業していない
勤務日数
就業されていない方の入力は必要ありません
週
日
勤務の曜日
就業されていない方の入力は必要ありません
勤務時間（勤務開始時刻）
就業されていない方の入力は必要ありません
時
勤務時間（勤務終了時刻）
就業されていない方の入力は必要ありません
登録のために、平日9:00~12:00、13:00~16:30の間に電話での状況確認が必要となります。1か月以上電話での連絡が取れない場合、登録をキャンセルとさせていただきます。ご了承ください。
時
職歴
＊
あり
なし
職種
＊
内職経験
＊
あり
なし
内職内容（経験ありの方）
希望される内職（ミシン）
家庭用
職業用
工業用
ロックミシン
希望される内職（手縫い）
まつり縫い
刺繡
希望される内職（編み物）
※編み図を見て編めること
希望
希望される内職（値札付）
希望
希望される内職（袋詰）
希望
希望される内職（アクセサリ作成）
ビーズ
レジン
彫金
その他
希望される内職（部品の加工)
希望
希望される内職（部品の検品)
希望
希望される内職（ゲートカット（樹脂パーツの枠からのカット作業）)
希望
希望される内職（半田)
希望
半田 経験年数
年
希望される内職（紙の封入)
希望
希望される内職（紙の箱詰)
希望
希望される内職（紙箱の作成)
希望
希望される内職（紙の梱包)
希望
希望される内職（シール貼)
希望
パソコンの有無
＊
有
無
パソコンの種類
Windows
MAC
WindowsOSのバージョン
Windows(
)
操作できるアプリケーション
エクセル
ワード
会計ソフト
グラフィック
ホームページ作成
内職可能時間
１日に
時間くらい
求職状況
＊
内職のみ
求職活動中
通い内職も可能（企業の作業所で内職）
運搬手段（自転車）
＊
有（ノーマル）
有（アシスト）
無
運搬手段（自動車）
＊
有（自分で運転可）
無
運搬手段（バイク）
＊
有
無
住居状況
＊
一戸建
集合住宅1階
集合住宅2階以上
住居状況（集合住宅エレベーター）
＊
有
無
住居状況（集合住宅オートロック）
＊
有
無
事業者配達条件（自宅前駐車スペース）
＊
有
無
事業者配達条件（車から玄関まで台車で運べるか）
＊
可
不可
趣味・特技・自己PR
＊
60文字程度でお願いします。
希望の理由
＊
喫煙の有無
＊
あり
なし
喫煙有りの場合
本人
家族
喫煙場所
健康上の配慮
要
不要
確認事項
＊
下記の内容に相違ありません
私は、暴力団又は暴力団関係者に該当しません。 また、大田区内職あっせん・相談事業への登録目的又は内容は、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することが現在及び将来にわたってありません。 ※事実と相違する場合、登録をお断りする場合がございます。
本人確認書類（表面）の画像（大田区民であることの確認）
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免許証、保険証、マイナンバーカード、住民票、在留カードなど 【次の項目は必須です】①氏名②住所③生年月日
本人確認書類（裏面）の画像（次の場合は必須となります）
保険証（裏面に住所を記入してください）、免許証及びマイナンバーカード（住所・氏名の変更がある場合必要となります）
ご登録される情報は、
スパイラル株式会社
による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。