創業相談予約フォーム（創業者支援事業）

氏名 ＊

氏名（ふりがな） ＊

生年月日（西暦） ＊

• 年
• 月
• 日

郵便番号 ＊

• -

住所 ＊

電話番号 ＊

• -
• -

携帯番号

• -
• -

日中連絡可否 ＊

• 可
• 否

つながりやすい時間帯

メールアドレス ＊

（確認用）

現在の状況 ＊

• 創業予定
• 創業済み
• アイデア整理中
• 具体的案あり

資金の用意 ＊

• あり
• なし

協力者 ＊

• 他支援機関（東京都等）
• 親族
• 友人・知人
• 法人　　　
• なし
• その他

許認可 ＊

• 必要
• 不要
• 不明

事業に必要な経験 ＊

• あり
• なし

事業に必要な経験で『あり』を選択した場合ご入力ください

創業に必要なスキル・資格 ＊

• ある
• なし
• 不明

創業に必要なスキル・資格で『ある』を選択した場合ご入力ください

創業済みの方

• 開業日 年
• 月

創業予定時期

• 年
• 月

事業計画 ＊

• 未策定
• 策定中
• 策定済み

業種 ＊

• 製造業
• 卸売・小売業
• 教育・福祉関連
• サービス業
• 建設業
• 通信業
• 飲食業
• その他

業種で『その他』を選択した場合ご入力ください

初めての予約ですか？ ＊

• 初めて
• 2回目以降

予約希望日（第1希望） ＊

• 年
• 月
• 日

※4営業日以降の日にちを入力してください（土日祝日を除く）。

予約希望時間（第1希望） ＊ 対応可能な時間に全てチェックを入れてください。

• 10：00〜11:00
• 13：30〜14:30
• 15：00〜16:00

予約希望日（第2希望）

• 年
• 月
• 日

※4営業日以降の日にちを入力してください（土日祝日を除く）。

予約希望時間（第2希望） 対応可能な時間に全てチェックを入れてください。

• 10：00〜11:00
• 13：30〜14:30
• 15：00〜16:00

相談事項 ＊

• 創業全般
• 創業準備
• 経営
• 事業計画策定
• 資金計画（調達）
• 人事
• 販路開拓
• 副業
• その他

※1つ以上選択してください。

相談事項で『その他』を選択した場合入力してください

創業する事業内容 ＊

具体的な相談内容 ＊

※日本語256文字以内で入力してください。

特定創業支援事業証明書発行 ＊

• 希望する
• 希望しない
• 検討中

特定創業支援証明書の使用目的

• 法人登記
• 融資
• 補助金
• その他

特定創業支援証明書の使用目的で『その他』を選択した場合ご入力ください

確認事項 ＊

• 下記内容に相違ありません

当社（私）は、暴力団又は暴力団関係者に該当しません。
また、創業相談の利用目的又は内容は、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することが現在及び将来にわたってありません。
※チェックが無い場合又は事実と相違する場合、ご利用をお断りする場合がございます。

弊協会相談事業は何でお知りになりましたか ＊

• PiOフロント窓口
• PiOフロント電話問い合わせ
• 大田区産業振興協会HP
• 友人・知人からの紹介
• その他

上の項目で『その他』を選択した場合ご入力ください