様式3

クロザリル講習受講申込書

提出先:クロザリル適正使用委員会

必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。 (は必須入力項目です。)

氏名 姓  
    
名  
    
ふりがな せい
    
めい
    
所属医療機関名/保険薬局名 ※所属されております医療機関名、または保険薬局名をご入力ください。

所属科名(保険薬局の方は入力不要) ※保険薬局の方は入力不要です。

医療機関/保険薬局 郵便番号 -
医療機関/保険薬局 住所
医療機関/保険薬局 電話番号 - -
メールアドレス
※Web講習会URL送付先となります。
※携帯電話(スマートフォン含む)のアドレスは不可とします。
 なお、日中にご連絡がつくものが望ましいアドレスです。


(確認用)
職種(役割)および確認項目※該当する職種(役割)にチェックしてください。
医師でCPMS登録医を予定
(要件2の実務経験、要件3の学会専門医については、
 CPMS登録要請の際に証明が必要となります。
 詳細は「クロザリル講習(Web講習)」申込案内をご参照ください。 )
要件1.医師免許有無について
有 
医籍登録番号(半角数字で入力)

要件2.精神科での実務経験など
精神保健指定医
精神科の実務経験(研修医期間を除く)が3年以上
要件3.精神科での専門性について
精神科専門医/日本精神神経学会
臨床精神神経薬理学専門医/日本臨床精神神経薬理学会
専門医を有していない(※)
 @要件2で精神保健指定医に該当されない場合、
  後日、精神科での実務経験の証明が必要となります。
 A後日、症例報告等を送付いただく事となります。
  ※詳細は「クロザリル登録医師(CPMS登録医)申請の手引き」を
  ご参照ください。
医師でCPMSコーディネート業務担当者のみを予定
薬剤師
薬剤師名簿登録番号をご入力ください。(半角数字で入力)

看護師
その他
職種をご入力ください。


ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。