様式３

クロザリル講習受講申込書

提出先：クロザリル適正使用委員会

必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。 （＊は必須入力項目です。）

氏名 ＊ 姓　　
　　　　		 名　　
　　　　
ふりがな ＊ せい
　　　　		 めい
　　　　
所属医療機関名/保険薬局名 ＊ ※所属されております医療機関名、または保険薬局名をご入力ください。
所属科名 ※「看護師」等の役職名ではなく、「看護部」や「〇〇病棟」等の部署名をご記入ください。
保険薬局の場合は、「薬局」とご記入ください。
医療機関/保険薬局 郵便番号 ＊ -
医療機関/保険薬局 住所 ＊
医療機関/保険薬局 電話番号 ＊ - -
メールアドレス ＊
※Web講習会URL送付先となります。		 ※日中にご連絡がつくものが望ましいアドレスです。

（確認用）
職種（役割）および確認項目＊※該当する職種（役割）にチェックしてください。
医師でCPMS登録医を予定
（要件2の実務経験、要件3の学会専門医については、
　CPMS登録要請の際に証明が必要となります。
　詳細は「クロザリル講習（Web講習）」申込案内をご参照ください。 ）
要件１．医師免許有無について
有　
医籍登録番号（半角数字で入力）
要件２．精神科での実務経験など
精神保健指定医
精神科の実務経験（研修医期間を除く）が３年以上
要件３．精神科での専門性について
精神科専門医
臨床精神神経薬理学専門医/日本臨床精神神経薬理学会
専門医を有していない（※）
　①要件２で精神保健指定医に該当されない場合、
　　後日、精神科での実務経験の証明が必要となります。
　②後日、症例報告等を送付いただく事となります。
　　※詳細は「クロザリル登録医師（CPMS登録医）申請の手引き」を
　　ご参照ください。
医師でCPMSコーディネート業務担当者のみを予定
薬剤師
 薬剤師名簿登録番号をご入力ください。（半角数字で入力）
看護師（准看護師含む）
その他
 職種をご入力ください。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。