CPMSセンター

CPMS検査日変更に関する事前報告書

クロザリル服薬患者の血液検査を下記の通りに行います。

報告内容 必須

• 服薬中
• 中止後／休薬中

医療機関名 必須

注意：本報告書は，1名の患者さんに対して1枚ずつ作成してください

患者登録番号 必須

同意を得ていることや必要事項を確認の上，チェックを入れご記入ください

同意を得ていることを確認の上，チェックを入れてください（重複選択はできません）

検査日変更に関する同意 必須

• 同意済み

18週間の服薬 必須

• クロザリル服薬開始後18週間が経過していることを確認しました

「18週間の服薬」をチェックしてください

クロザリル投与開始日 必須

• 年
• 月
• 日

「クロザリル投与開始日」を入力してください

直近の血液検査実施日 必須

• 年
• 月
• 日

「直近の血液検査実施日」を入力してください

直近の血液検査値(グリーンであることが必要です)

白血球数 必須

/mm3
「白血球数」を半角数字で入力してください

好中球数 必須

/mm3
「好中球数」を半角数字で入力してください

クロザリル中止／休薬の理由 必須
注意：検査値異常のため投与中止した場合は，検査日の変更はできません

• 症状改善のため
• 有害事象のため
• 効果不十分のため
• その他

「クロザリル中止／休薬の理由」を選択してください その他を選択した場合は「クロザリル中止／休薬の理由」を入力してください

次回検査期限 必須

• 年
• 月
• 日

変更後の血液検査実施予定日 必須

• 年
• 月
• 日

内容確認 必須

• 登録医とコーディネート業務担当者の2名が上記内容を確認しました

CPMS登録医 必須

CPMSコーディネート業務担当者 必須

■報告者情報　
報告内容についてメールで受信を希望する場合は、以下も入力ください。

メールアドレス

（確認用）

「報告者」を入力した場合、「メールアドレス」も入力してください

報告者

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