クロザリル適正使用委員会

手順書改訂記録

はじめにご所属医療機関のCPMS登録形態を選択してください（入力可能な項目が表示されます。）

CPMS登録形態 必須

• CPMS登録医療機関
• CPMS登録通院医療機関
• CPMS登録保険薬局

申請者情報：入力内容をメールにて送付しますので、以下入力ください。

申請者情報

施設名 必須

所属 必須

申請者氏名 必須

メールアドレス 必須

（確認用）

変更希望日 必須

• 年
• 月
• 日

保険薬局情報

窓口薬剤師

薬剤師名（保険薬局）

連絡先
(電話番号、内線等)

CPMS登録（通院）医療機関情報

窓口登録医

医師名

連絡先
(電話番号、内線等)

窓口薬剤師

薬剤師名

連絡先
(電話番号、内線等)

窓口コーディネート業務担当者

コーディネート業務担当者名

連絡先
(電話番号、内線等)

転院元医療機関情報：転院元医療機関追加には様式10-2, 様式22, 連携手順書, 覚書が必要です。

転院元医療機関情報

医療機関名

精神科医師名

ふりがな

連絡先
(電話番号、内線等)

無顆粒球症対応医療機関情報

医療機関名

無顆粒球症対応医療機関が変更になる場合は、以下の書類が必要となります。

1. - 様式8（現在の連携医療機関の削除のため（リンク先の「3. 無顆粒球症の医療連携に関する変更」の⑨参照））
2. - 様式22
3. - 覚書（院外連携時のみ該当）：事務局（clozaril.tekisei@novartis.com）までお問い合わせください
4. - 医療連携手順書：事務局（clozaril.tekisei@novartis.com）までお問い合わせください

精神科医師名

ふりがな

連絡先
(電話番号、内線等)

血液内科医師名

ふりがな

連絡先
(電話番号、内線等)

耐糖能異常（糖尿病）対応医療機関情報

医療機関名

糖尿病内科医師名

ふりがな

連絡先
(電話番号、内線等)

耐糖能異常対応医療機関が変更になる場合は、以下の書類が必要となります。

1. - 様式8（現在の連携医療機関の削除のため（リンク先の「4. 糖尿病の医療連携に関する変更」の⑥参照））
2. - 様式23