「2026年度下期 西武広域創業セミナー」お申込みフォーム

お名前（漢字） ＊

例）西武　太郎

お名前（ふりがな） ＊

例）せいぶ　たろう

生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

住所 ＊

電話番号 ＊

• -
• -

メールアドレス ＊

（確認用）

創業（登記）予定地域 ＊

例）中野区

【創業の準備状況について】 該当する項目にチェックを入れてください。

• 創業前・創業準備中
• 創業後１年未満
• 創業後１年以上２年未満
• 創業後２年以上５年未満
• その他※

【創業の準備状況について２】 ※上記でその他を選択された方は、具体的にご記入ください。

【事業内容（これから始めたい事業の内容）】 創業予定もしくは創業された事業の内容を記載してください。

【アピールポイント・実現したい夢とその背景（課題）】 この事業を通じて、実現したい夢や解決したい課題を記載してください。

【業務経歴等】 事業に関連する業務経験（業種、勤務先、経験年数等）資格・許認可の取得状況等を記載してください。

【商品・サービスの概要・特徴】 どんな商品・サービス・技術を提供するのか、その特徴をふまえて記載してください。

【販売先（想定している顧客層等）および販売・提供方法】 想定している顧客層と顧客へのPR方法や販売方法を記載してください。

【お伺い】 ＊ 特定創業支援等事業による支援を受けた証明書（以下、「証明書」）発行の希望について

• 希望する
• 希望しない

【参加申込対象の確認】 ＊ 私は下記の全ての項目を確認し、該当します。

• 当金庫営業エリアで創業している（予定を含む）※証明書の発行を希望する場合は創業後５年未満であること
• 公序良俗に問題のある事業、風俗営業等でない
• 現在かつ将来にわたって暴力団等反社会的勢力に該当しない
• 法令等で定める租税についての未申告、滞納がない

【お伺い】 西武信用金庫より、本セミナー以外に創業に関するご案内をさせていただいてもよろしいですか？

• はい
• いいえ

【通信欄】 事務局に伝えたいこと等がありましたら記載してください。