クロザリル適正使用委員会

医療従事者の
CPMS登録変更要請フォーム
（様式8）

CPMS登録内容の変更を要請します。変更希望日が土日祝祭日の場合は、翌営業日以降の対応となります

変更希望日 必須

• 年
• 月
• 日

過去の日付は入力出来ません。

変更申請フォームの受付メール配信のため、
以下にメールアドレス入力をお願いします。

受付配信用E-mail 必須

（確認用）

本人が退職等により不在の場合は、
代理の方がご入力ください。

施設名 必須

申請者または代理申請者名 必須

要請内容 必須

• 登録の削除
• 登録内容の変更
  （異動や再登録による医療機関の変更や、
  苗字、連絡先、担当業務等の
  一部の情報の変更）
• 登録医療機関の追加
  （医療従事者が複数の医療機関へ
  登録する場合）
• その他
  （連携医療機関の変更または削除など）
  同一医療機関内の連携医変更はこちらから申請ください。

理由 必須

• 異動のため
• 退職のため
• 再登録のため
• その他

その他を選択した場合は「理由」を入力してください

今後再登録を行うことになった際、
講習会の受講は不要です。
同一のCPMS登録医療機関で
再登録する場合は当申請フォーム
（様式８）からの申請のみ、
他のCPMS登録医療機関または保険薬局で
再登録する場合は、別途様式７/様式１５の
提出が必要になることがございます。
【様式７/様式１５の提出先】
〒192-0364　東京都八王子市南大沢2-27
フレスコ南大沢13階
クロザリル適正使用委員会事務局　宛
FAX：050-3730-4207
E-mail：clozaril.tekisei@novartis.com

他のCPMS登録医療機関または保険薬局へ異動し、
CPMS登録する場合は、
別途様式７/様式１５の提出が必要になることがございます。

登録の削除後、他のCPMS登録医療機関または保険薬局で
再登録する場合は、別途様式７/様式１５の
提出が必要になることがございます。

CPMS登録業務の変更の場合は、別途様式７の
提出が必要になることがございます。

【様式７/様式１５の提出先】
〒192-0364　東京都八王子市南大沢2-27
フレスコ南大沢13階
クロザリル適正使用委員会事務局　宛
FAX：050-3730-4207
E-mail：clozaril.tekisei@novartis.com

CPMS登録医療機関または保険薬局を追加する場合は、
別途様式７/様式１５の提出が必要になることがございます。
【様式７/様式１５の提出先】
〒192-0364　東京都八王子市南大沢2-27
フレスコ南大沢13階
クロザリル適正使用委員会事務局　宛
FAX：050-3730-4207
E-mail：clozaril.tekisei@novartis.com

血液内科医または糖尿病内科医、連携する他の
医療機関の精神科医等の変更要請の場合は、
別途「医療連携手順書改訂記録」のコピーの
提出も必要です
【医療連携手順書改訂記録のコピーの提出先】
〒192-0364　東京都八王子市南大沢2-27
フレスコ南大沢13階
クロザリル適正使用委員会事務局　宛
FAX：050-3730-4207
E-mail：clozaril.tekisei@novartis.com

現在（変更前）の登録内容（既に医療機関を異動している場合は、最後のCPMS登録内容）

CPMS登録業務 必須

• CPMS登録医
• クロザリル管理薬剤師
• CPMSコーディネート業務担当者
• クロザリル管理薬剤師兼
  CPMSコーディネート業務担当者
• その他

その他を選択した場合は「CPMS登録業務」を入力してください

氏名 必須

　　　　　　　　　　
医療従事者の削除申請の場合、同一職種（CPMS登録業務）に限り
10名程度（全角64文字）の医療従事者名を入力いただけます

氏名ふりがな

所属する科、担当

医療機関名または保険薬局名 必須

医療機関名または保険薬局名ふりがな

医療機関または保険薬局 代表電話番号

FAX番号

E-mail

登録変更後 1項目以上入力してください。

CPMS登録業務 必須

• CPMS登録医
• クロザリル管理薬剤師
• CPMSコーディネート業務担当者
• クロザリル管理薬剤師兼
  CPMSコーディネート業務担当者
• その他

「CPMS登録業務」を選択してください その他を選択した場合は「CPMS登録業務」を入力してください

氏名 必須

「氏名」を正しく入力してください

氏名ふりがな 必須

「氏名ふりがな」を正しく入力してください

所属する科、担当 必須

「所属する科、担当」を正しく入力してください

医療機関名または保険薬局名 必須

「医療機関名または保険薬局名」を正しく入力してください

医療機関名または保険薬局名ふりがな 必須

「医療機関名または保険薬局名ふりがな」をひらがなで入力してください

医療機関または保険薬局 代表電話番号 必須

「医療機関または保険薬局 代表電話番号」を半角数字で正しく入力してください

FAX番号

「FAX番号」を半角数字で正しく入力してください

E-mail 必須

（確認用）

「 E-mail」を正しく入力してください