クロザリル適正使用委員会

医療従事者のCPMS登録変更要請フォーム（様式8）

はじめにご所属医療機関のCPMS登録形態を選択してください（入力可能な項目が表示されます）。

登録形態

登録形態必須

本人が退職等により不在の場合は、代理の方がご入力ください。

申請者情報

施設名必須

申請者または代理申請者名必須

変更申請フォームの受付メール配信のため、以下にメールアドレス入力をお願いします。

メールアドレス必須

（確認用）

CPMS登録内容の変更を要請します。変更希望日が土日祝祭日の場合は、翌営業日以降の対応となります。

変更希望日必須
  • 年
  • 月
  • 日

要請内容

要請内容 大項目必須
要請内容 中項目必須

医療機関情報

変更希望項目をご入力ください。
医療機関名


(ふりがな)


郵便番号


住所


電話番号


医療機関の長

施設代表者名


(ふりがな)


精神科の長

精神科の長の氏名


(ふりがな)


電話番号（医療機関の代表電話番号）


E-mail


E-mail（確認用）


CPMS登録医療従事者情報の削除

医療従事者の削除申請の場合、同一職種（CPMS登録業務）に限り、10名程度（全角64文字）の医療従事者名を入力いただけます。
職種（クロザリル医療従事者区分）必須

医療機関名必須

氏名必須

（ふりがな）必須

CPMS登録医療従事者情報の変更

医療機関の変更や苗字、連絡先、担当業務等の一部の情報の変更

職種（クロザリル医療従事者区分）


医療機関名必須


(ふりがな)


所属科/担当


氏名必須


（ふりがな）


電話番号（医療機関の代表電話番号）


E-mail


E-mail（確認用）


CPMS登録医療従事者情報の異動または再登録

（様式7または、様式15が必要となる場合がございます ☞ Link）
職種（クロザリル医療従事者区分）


医療機関名必須


(ふりがな)


所属科/担当


氏名必須


（ふりがな）


電話番号（医療機関の代表電話番号）


E-mail


E-mail（確認用）


CPMS登録医療従事者の施設情報の追加

医療従事者が複数の医療機関へ登録する場合（様式7または、様式15が必要となる場合がございます ☞ Link）

職種（クロザリル医療従事者区分）


医療機関名必須


(ふりがな)


所属科/担当


氏名必須


(ふりがな)


電話番号（医療機関の代表電話番号）


E-mail


E-mail（確認用）


連携医療機関の削除

削除する（耐糖能異常発現時の連携/無顆粒球症発現時の連携）医療機関名を入力ください

連携医 区分必須
無顆粒球症発現時の連携医療機関名

耐糖能異常発現時の連携医療機関名

保険薬局情報

保険薬局名


(ふりがな)


郵便番号


住所


電話番号（保険薬局の代表電話番号）


保険薬局の長

保険薬局の長の氏名


（ふりがな）


E-mail


E-mail（確認用）


CPMS登録 医療従事者情報の削除

医療従事者の削除申請の場合、10名程度（全角64文字）の医療従事者名を入力いただけます。
保険薬局名必須

（ふりがな）必須

氏名必須

（ふりがな）必須

CPMS登録 医療従事者情報の変更

異動や再登録による保険薬局の変更や苗字、連絡先、担当業務等の一部の情報の変更

保険薬局名必須


（ふりがな）


所属科/担当


所属科/担当がない場合、「薬局」と入力ください。
氏名必須


（ふりがな）


電話番号（保険薬局の代表電話番号）


E-mail


E-mail（確認用）


CPMS登録 医療従事者の施設情報の追加

医療従事者が複数の医療機関へ登録する場合（様式7または、様式15が必要となる場合がございます ☞ Link）

保険薬局名必須


(ふりがな)


所属科/担当


所属科/担当がない場合、「薬局」と入力ください。
氏名必須


(ふりがな)


電話番号（保険薬局の代表電話番号）


E-mail


E-mail（確認用）


CPMS登録の削除

削除理由について、ご記入ください。

削除理由記入欄必須

ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。